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　　一、 病因学调查：
　　一般认为，维A具有抗癌作用，不足时生物体对致癌物质的敏感性增高，而维C为致癌物质亚硝胺形成的天然抑制剂。徐希民等研究发现，大肠腺瘤与肠癌患者血清维A水平显著低于健康人群，而维C含量无明显差异。因此认为维C水平与大肠腺瘤及肠癌的发病关系不大① 。江苏省肿瘤医院丁建华用210例大肠癌患者与同期住院的非恶性肿瘤及非消化道疾病的患者行1：1配对研究发现，大肠癌的发病与饮食习惯（15年前仅食猪油、蔬菜少，喜食肥肉，不吃水果，便秘、阑尾炎）和家族史（家族肠癌史、肿癌史）有关联。其中危险性因素尤以粘液血便，家族肠癌史、肠息肉及15年前仅食猪油为主，而与吸烟、酒、血吸虫病、痔疮、大便方式不明显。结肠癌的主要危险因素是15年前仅食猪油，受过大量精神刺激、阑尾炎、便秘、油炸品。直肠癌的主要危险因素是喜吃肥肉、腌鱼肉、不吃水果等。而粘液血便，家族肠史与肿瘤史、吃蔬菜少是二者的共同危险因素② 。解放军309医院许红兵等通过对该院35年来的大肠癌病例与胆囊切除病例的回顾性研究发现，大肠癌与以前施行的胆囊切除术之间没有医源性关系，术后35年内亦未见增加大肠癌发生的危险性③ 。

　　二、几个新的理论观点：
　　近年来，国外学者在大量临床实践和有关大肠癌的病理生理学研究的基础上，提出了系列具有开创性意义的新理论。以上海第二医科大学瑞金医院郁宝铭，第二军医大学喻德洪，青岛大肠癌研究所吴凌云等为代表的中国肛肠病专家迅速接受了这些理论并率先实践，推动了我国大肠癌临床研究向国际水平的靠拢。这些理论是：
1、发现了Miles’ 淋巴引流理论的错误.Miles’ 曾认为：直肠有向上、中、下三个方向的淋巴引流途径。但人们发现实际上，腹膜返折以上的直肠只有向上淋巴引流，而无向侧方和向下方淋巴引流，腹膜返折以下的直肠淋巴引流方向主要也是向上的，同时并有侧方引流，但无向下引流，只有肛管的淋巴引流才同时具有上、中、下三个途径。
　　2、Goligher发现直肠躺卧于骶凹上呈弧形，当充分游离后可有3－5cm的延伸，所以以前认为无法保留括约肌者，多数可以完成保肛手术。
　　3、直肠癌的逆行扩散非常罕见，仅发生于近端淋巴管已被癌栓堵塞者，这已属于Dukes C期或高恶性病例。
上述几种认识，为低位直肠癌行保肛手术提供了理论依据和可能性，即肿瘤远端切除2cm以上的正常肠管已经足够。因为肿瘤向远端侵犯超过2cm者约只有5％，这就推翻了以往认为肿瘤远端必须切除5cm正常肠管的原则。第二军医大学傅传钢博士呼吁：不能因为5％的危险而牺牲95％的人的肛门!保肛手术本身不是局部复发的原因，也不增加局部复发率。

　　三、直肠癌根治性切除的新原则：
　　1.T M E的概念：
　　早在20世纪80年代初，Heald等人(4)(5)就提出，直肠癌术后局部复发最可能是由于原发肿瘤远侧的直肠系膜内残留了播散的癌组织，“全直肠系膜切除术”（Total memorectal excision, TME）的概念由此提出，也有人(6)称为“完全周边直肠系膜切除”（Complete circumferential mesorectal excicion, CCME）。Quirke等人(7)也证明盆腔复发大多是直肠系膜切除不足，在盆腔内遗留区域性病灶的直接后果。还有人(8)也证实了直肠系膜是直肠癌区域性病变的‘仓库’，而且癌瘤在直肠系膜内比在肠管本身有更远距离的播散。该操作能显著降低直肠癌术后盆腔内局部复发率，提高生存率，它能减少腹会阴手术的比例，有效地保存了盆腔脏器的功能，从而改善生活质量。
　　2.T M E 的应用：
Heald(5)1992年报道了152例直肠癌按TME原则行切除术，其中42例肿瘤远端切除≤1cm者术后无复发，110例肿瘤远端切除＞1cm者复发4例，占3.6％.Enker(6)更称TME为“直癌手术新的金标准”，他指出“作为TME的结果，5年生存率自45－50％上升至75％，局部复发率从30％降至5％－8％，中下段直肠癌的括约肌保留手术至少上升了20％;阳萎和膀胱功能障碍自50％－85％降至15％以下”.他还认为：局部复发不在于是否保留括约肌，关键在于完整地切除区域性病变。
Goldberg(9)等人曾对TME提出质疑，Heald(5)指出“腹会阴切除术是最根治的，已完整切除直肠系膜的手术”这一观点应受到挑战，手的牵拉，没有在直视下解剖，会阴部手术者没有可确定的界面，较短的手术时间等因素，都增加了撕破肿瘤边缘和留下残余软组织的危险。他强调：“必须记住，解剖界面就在直肠癌周围几毫米之内。”上海第二医科大学郁宝铭按TME原则对298例行低位前切除术，其局部复发率为6.71％，局部复发与病期明显相等，Dukes B期的复发率为2.33％。C期为12.5％，D期为53.85％。显示了TME对降低局部复发率的作用，更加表明了淋巴转移和血行播放是局部复发的高危因素(10)。长海医院傅传钢等人也呼吁要加快TME技术在我国的广泛推广。
　　3.T M E的原则：
　　直肠系膜全切除已被公认为是直肠癌根治性切除术中必须遵循的一个原则。上二医郁宝铭认为：这一原则应包括三大内容(10)：
　　①直视下在骶前间隙、盆筋膜脏层与壁层间进行锐性分离。
　　②必须保持盆筋膜脏层与壁层的完整无损，也即分离时切勿进行直肠系膜内。
　　③肿瘤远端直肠系膜的切除不得小于5cm。
　　4.T M E与其它术式的比较：
　　①传统手术(11)，多为钝性剥离，沿着不确定的界面，常常扰乱、撕裂脆弱的直肠系膜周边，遗留下残余的直肠系膜于骨盆内，影响清除癌瘤的彻底性，又可因钝性解剖在直肠骶前筋膜碰到阻力，如不锐性剪断，则可能向前方偏离进入直肠系膜，或许区域性播散的癌灶恰恰就在那里，后果可想而知。
　　②扩大切除术(11):将骶内血管旁组织和膀胱旁淋巴结包括在“区域性”清扫范围内。但实践证明扩大切除术与标准手术相比并不改变局部复发率和生存率，复发和转移与不良的病理和特征相关，并非与淋巴切除范围有关。大多数“侧方”淋巴结转移是全身转移的一种形式，而非“区域性”病变。另由于侧方清扫常使神经无血管化，虽尽力保留盆腔自主神经，排尿障碍可达40％－50％，性功能障碍可达75％－95％。
　　③T M E较好解决了传统手术和扩大切除术固有的许多问题，其治愈率在直肠癌用或不用辅助治疗的任何手术方法中居最高之列。TME明显提高了生存率，也将排尿和性功能障碍降至最低水平。

　　四、直肠癌局部切除的原则：
天津市滨江医院胡应超等人认为，直肠癌局部切除的手术指征是：A.活动的肿瘤直径＜3cm；B.临床上无受累的盆腔淋巴结；C.肿物通过肛门或骶尾部的径路易于接近；D.肿物的组织病理学是好的或中等好的分化；E.肿物有蒂或假蒂。切除的标本全部送病理学检查：若切缘距切除肿物较远，定为“切除完全”，无须进一步附加处理；若切缘距切除肿物靠近，定为“可疑完全”， 须进一步附加处理；若切缘有癌浸润，定为“不完全切除”，需作补救性根治性切除术（12）。 ．

　　五、双吻合器的应用：
双吻合器的出现有力地解决了在盆腔深部进行低位和超低位吻合的困难。上二医郁宝铭、长海医院傅传钢等人认为，双吻合器的应用一是使低位直肠癌不改道成为可能；二使手术过程得以简化，手术时间大大缩短。郁宝铭报道，90年代前949例直肠中下段癌的保肛手术占31.39％。直肠下段癌的保肛手术仅占11.83％，而90年代后，双吻合器的使用，使低位及超低位直肠癌的保肛手术达到71.26％，局部复发率仅6.45％(10)。

　　六、支撑管及支撑吻合术的应用：
90年代初，青岛市大肠癌研究所吴凌云首先发明了支撑吻合管，并开展了既简单又经济的低位直肠癌切除结肠－肛（直肠）管支撑吻合术，这种手术方式已在我国北方部份地区开展2000余例，经与Miles’ 术比较，5年生存率两组无显著性差别.与双吻合器法相比，这种手术保肛的适应症更大，可达距肛门3cm的肿瘤。二是这种器械的成本只占双吻合器的1/6－1/10代价（双吻合器国产的6000元，进口的1万元左右）。故尤其适合经济不发达地区的应用。
可以预料，低位直肠癌的不改道手术将成为本世纪的一个潮流。而腹会阴联合切除将成为最后一种选择。